肺癌的新治療概念
醫五B101090002杜肇偉
一前言
幾週前,我作為見習醫師到萬芳腫瘤科去見習,第一天,醫師便安排一個肺癌的病人給我,要我去看一下他的情況。當然要先看看病歷資料,在他的的胸部影像,可以發現有三處腫塊(左2右3 Adenocarcinoma),在看看核磁檢查,發現腫瘤轉移到骨頭上,這是末期肺癌(第四期),據書上說五年的存活率有5%,只能做一些支持治療和一部分化療。感覺上沒辦法為這病人做太多,5%的存活率好像是在等時間似的,我想難道沒有辦法提升存活率? 因此我選擇這個題目,想要找一下目前對於肺癌有沒有新的治療方法。

二內文
A. Combined Treatments in Advanced Disease
癌症標靶療法(targeted therapy)的發明,對於末期肺癌是一大福音,因為過去對於末期已轉移的肺癌,幾乎沒有任何辦法,而現今有了這種治療方法,可說是一大突破,所謂標靶治療,是一種利用抗癌藥物治療癌症的新方式,它能阻斷癌細胞不斷生長的訊息傳遞路徑,有效地「關掉」細胞內的生長訊息,因為,這項治療能準確瞄準不正常訊息傳遞路徑做阻斷,所以,標靶治療藥物只對癌細胞有作用,對正常細胞是不會有影響的,這表示標靶治療不會像傳統抗癌藥物一樣,「通殺」癌細胞及正常細胞。而現在普便被接受的是<合併多種癌症標靶療法>或是<合併癌症標靶療法及一般傳統化療>,根據Roy Herbst(ㄧ位美國癌症專家M.D., Ph.D., a professor in the Department of Thoracic/Head and Neck Medical Oncology)研究指出,這樣的療法對於末期肺癌的存活率有很大的提升。
Herbst博士最近在研究<合併erlotinib (Tarceva)和bevacizumab (Avastin) >對於末期肺癌是否有療效。Tarceva是一個epidermal growth factor receptor (EGFR) inhibitor,可以進到癌細胞中,同時抑制癌細胞的生長和癌症新生血管蛋白的產生;而Avastin是一個單株抗體(monoclonal antibody),作用在癌細胞之外,直接抑制癌症血管新生,這樣直接使癌細胞無法得到充分的血液供應,而無法生長。其實這兩種要在美國已被使用,Avastin大多和化療一起使用,是第一線藥,而Tarceva主要是第二線藥,所以,兩種藥各自都有自己的效用,因此我們會更期待兩者一起使用得效果,目前<合併erlotinib (Tarceva)和bevacizumab (Avastin) >已通過第一、二期的試驗,正再進行第三期的試驗,如果證實有效,便可造更多的病友,另外,目前有人特別將兩種藥合在一起,製成膠囊,稱為ZD6474,現在正準備進行大規模的臨床試驗,是令人期待的藥物。
Herbst博士對於<合併erlotinib (Tarceva)和bevacizumab (Avastin) >有效感到十分欣慰,但他對於治癒肺癌仍然抱持保守看法,因為肺癌是一種多變的癌症,有許多的表現型態及不同的突變位置,到目前為止,仍然沒有找到完全有效的標靶位置,這也是為何目前沒有ㄧ種對於肺癌完全有效的藥物出現的原因,我們目前能做的是不斷的嘗試合併使用許多種抗癌藥物,看看效果如何。肺癌還有ㄧ段很長的路要走,有賴於各方的配合,不只在藥物,對於手術方式和肺癌分期上,也希望有更近一部的進展。

B. The Role of Radiation Therapy
在過去,放射線治療多於肺癌有這不錯的效果,但始終沒有廣泛的使用,最主要的是病人無法承受放射線治療對於身體所帶來的副作用及毒性,但由於近幾年來科技已有所突破,包含更精準的CT定位影像、放射線儀器的改進,使放射線能完全集中在癌細胞上,避免殺到正常細胞,大大降低所帶來的副作用和不適感。研究發現,將放射線治療合併化療或手術,都有ㄧ定的幫助,最近有一個大型研究指出,將放射線治療用於Stage 3 (microscopic positive mediastinal nodal)肺癌的術後治療,會使病人的一年存活率有60%,更使五年存活率上升到30%,這對於肺癌治療有很大的助益。
現在的想法還有,合併放射線治療和癌症標靶療法(targeted therapy),特別是上皮生長因子接受體抑制劑(Epidermal Growth Factor Receptor inhibitor),可以有效降低癌細胞生長,再用放射線將之殺死。
Proton therapy也是令人期待的一部份,對於肺癌而言,可以將更高能的射線打到癌症細胞上,避免對於健康細胞的危害。

三心得分享
肺癌是癌症中的頭號公敵,在國外或是美國等地,肺癌都是第一位,每年造成許多人的死亡,但是我們對於肺癌並沒有有效的處理方法,尤其是許多病患,當他們被發現有肺癌時,大多已經是肺癌末期的病患,這往往大大降低癌症存活率和增加醫療難度,病人往往陷於一種漫無止境而痛苦的等待,所以我覺得應該要有尋找早期偵測肺癌的方法是目前很重要的議題,因為根據許多研究,早期肺癌有比較高的存活率,相對而言也有比較多的醫療手段來應對。
其次,在還沒有找到有效早期偵測肺癌前,研究如何治療肺癌是另一個努力的方向,尤其是比較後期的肺癌,因為大部分的病人屬於這類情況,主要因為肺癌早期的症狀大都不明顯,不容易被發現,這是一種無奈,明知道預後不好也要去努力試驗。目前最有希望的是分子療法,利用分子細胞概念尋找特定的關鍵分子,對於癌症細胞加以打擊毒殺,但很無奈得是肺癌細胞很難對付,不但有許多不同型態,連突變點也有許多,沒有單一的分子標靶可以對肺癌是完全有效的,這造成肺癌藥物研發的困難。但是,說了許多無奈,難道肺癌沒救嗎?當然不是,效法HIV療法,我們來個合併治療,單一藥物無效,就許多個一起來上,全面攻擊,研究證實這方法的確有效,因此combined therapy已經成為肺癌藥物治療的主軸,尤其對於末期無法進行手術的病人而言,更是重要。
另一方面,值得注意的是放射醫療的進步,不管是儀器本身,或是影像診斷的精進,促使放射線可以非常精準的照射到醫師想要的地方,限制在有癌細胞的位置上,保留正常細胞,這是放射醫療的大突破。在十幾年前,醫生總要在療效和副作用上斤斤計較,害怕病人無法承受放射線的傷害而放棄,但現在不是,放射線大量廣泛應用癌症治療,病患也幾乎沒有多大的不適,這可說癌症治療的大突破。
面對癌症我們用更盛重的態度面對,在現代科技的相助之下,我相信癌症會逐步被我們所征服,就像以前的傳染病一樣,起初我們也拿它沒辦法,但漸漸的細菌學的發展,細菌抗生素的發現,我們慢慢克服傳染病帶給人類的威脅。我認為癌症也是一樣,需要的只是時間,要找到一些關鍵點,這包括腫瘤學、藥物發展等各方面,雖然這充滿許多的不確定性,但有ㄧ點是確定的,就是不可能由個人或是某家醫院完成,一定是要大家一起合作克服。我對於癌症治療是抱持正面態度,我很希望能我們這一代醫學生中,有人找到癌症治療的突破點,畢竟癌症已經困擾大家許久,是一定要想辦法解決,而且是愈快愈好。